ŽIADOSŤ O POVOLENIE VÝNIMIEK/ODCHÝLOK 1)

1) nehodiace sa vyškrtne 	Referenčné  číslo dodávateľom:

Referenčné číslo  subdodávateľa:

(Uvedie sa ak o povolenie výnimky/odchýlky žiada subdodávateľ)

1.	Udelenie tohto povolenia výnimky alebo odchýlky je striktne obmedzené len na túto konkrétnu žiadosť a nesmie sa považovať za precedens.
2.	Pokiaľ nebolo dohodnuté inak, musí byť žiadosť, ktorú vypracoval subdodávateľ, podpísaná a predložená dodávateľom.
3.	Ak dodávateľ produktu nie je autoritou zodpovednou za návrh, dizajn a konštrukciu musí byť výnimka/odchýlka schválená  zástupcom autority zodpovednej za návrh, dizajn a konštrukciu.	
1.	ČASŤ:  Vyplní dodávateľ	
1. Dodávateľ (názov a adresa)

	2. Subdodávateľ (názov a adresa)

(Uvedie sa ak o povolenie výnimky/odchýlky žiada subdodávateľ)
	
3. Zmluva č.

	4. Subzmluva č.

(Uvedie sa ak o povolenie výnimky/odchýlky žiada subdodávateľ)
	
5. Identifikácia produktu: (Uvedú sa  identifikačné údaje o produkte v súlade s platnou dokumentáciou)

6.Číslo  dokumentácie:

	7.  Množstvo produktov/obdobie na ktoré sa odchýlka vzťahuje:
	8. Výrobné číslo / číslo série / číslo výrobnej dávky:
	
9. Podrobný popis výnimky/odchýlky:

	
10. 	Referencia na predchádzajúce povolenia výnimiek a/alebo odchýlok 

	11.	Príčina odchýlky/výnimky:
	12. 	Náklady pre nadobúdateľa sa
Zvýšia	
Znížia	
Nezmenia		
13.	Považuje sa nezhoda za:
významnú	
menej významnú	

( Dopad  nezhody uveďte v ovplyvnených charakteristikách produktu v bode č. 14.)	14.	Ovplyvnené charakteristiky

       Výkon		Udržiavateľnosť	
       Funkčnosť		Bezpečnosť	
      Spoľahlivosť		Vzhľad	
      Životnosť a sklad.    	Iné	 ( konkretizujte)
      Zameniteľnosť		Bez dopadu		
15.	Dopad na dátum dodávky uvedený v zmluve:

	16.	Požaduje sa dodatok k zmluve:	

                  Áno                    Nie 	
17.	Popis prijatých opatrení k náprave vrátane termínov plnenia:

18.	Schválenie technického úseku

Podpis a dátum	19.	Schválenie výrobného úseku

Podpis a dátum	20.	Schválenie odboru riadenia kvality

Podpis a dátum	
21.	Je dodávateľ/subdodávateľ autoritou zodpovednou za návrh, dizajn a konštrukciu:

Áno 	Nie 

(Ak je odpoveď nie uveďte príslušnú autoritu v bode 22)	22. Autorita zodpovedná za návrh, dizajn a konštrukciu produktu:

(Identifikačné údaje názov a adresa)                                                                                                                  
	
23. Schválenie štatutárneho zástupcu dodávateľa:

(Dátum, meno, odtlačok pečiatky a podpis oprávnenej osoby)	24. Schválenie štatutárneho zástupcu autority zodpovednej za návrh, dizajn a konštrukciu:

(Dátum, meno, odtlačok pečiatky a podpis oprávnenej osoby)	

2.	ČASŤ: Vyplní zástupca pre štátne overovanie kvality
	
25.	Pripomienky a komentáre:

	
26.	Podpis zástupcu pre ŠOK a dátum (ak sa uplatňuje):

( Meno, odtlačok pečiatky a podpis oprávnenej osoby)	Dátum:	
27.	Podpis zástupcu pre ŠOK z nižšieho stupňa dodávateľského reťazca a dátum (ak sa uplatňuje):

( Meno, odtlačok pečiatky a podpis oprávnenej osoby)
	Dátum:
	
3.	ČASŤ: ROZHODNUTIE	
28. Stanovisko príslušnej odbornej organizačnej zložky odberateľa:

	
29. Podpis zástupcu príslušnej odbornej organizačnej zložky odberateľa:

( Meno, odtlačok pečiatky a podpis oprávnenej osoby)	Dátum:

28. Rozhodnutie zástupcu odberateľa:

SÚHLASÍM / NESÚHLASÍM

  

       Dátum:	                                        Odtlačok pečiatky:	                                      Meno, funkcia  a podpis